沈阳师范大学2009年高水平运动员体格检查表
身份证号
县(市、区)
免冠照片
(一寸)
姓 名
性别
考生号
既往病史(此栏由学生如实填写)
如有则在上栏填写既往病史名称,如"慢性肾炎"、"哮喘"等,不能只填写"有",如无则在上栏填写“无”。
眼科
裸眼视力
右: .
矫正视力
右: . 矫正度数:
检查者:
左: .
左: . 矫正度数:
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查: (1、正常 2、色弱 3、色盲)
色觉检查图名称: (1、喻自萍 2、其他)
单色识别能力检查:(色盲者查此项,1、能识别 2、不能识别)
红 黄 绿 蓝 紫
眼病
内科
血压
/ mmHg
发育情况
(1、良 2、中 3、差)
心脏及血管
(1、正常 2、其他)
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝
厘米
性质 (1、正常 2、其他)
脾
其他
外科
身高
体重
千克
皮肤
面部
颈部
脊柱
四肢
关节
耳鼻喉科
听力
左 米, 右 米
嗅觉 (1、正常 0、迟钝)
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
是否口吃 (1、否 0、是)
牙齿
(1、正常 2、其他) (齿缺失―――――― ―――――――)
胸部透视
肝功能
检 查
转氨酶 (1、正常 2、其他)
乙型肝炎表面抗原 (1、阴性 2、阳性)
主检医师签名:
(体检机构体检专用章)
年 月 日
注:化验单粘贴在本表背面,并加盖骑缝章。